L’eczéma et l’urticaire sont deux manifestations différentes d’allergie cutanée, mais dont le principal symptôme est le prurit (démangeaison). Dans l’eczéma, on distingue généralement une forme dite de contact, provoquée directement par une substance externe allergisante (traitée au chapitre des allergies de contact) et une forme plus complexe, dite eczéma ou dermatite atopique, d’évolution chronique.
LA DERMATITE ATOPIQUE, DE QUOI S’AGIT-IL?
La dermatite atopique est une maladie inflammatoire chronique de la peau, fréquente durant les premières années de vie. Il s’agit d’une des premières manifestations de l’atopie qui permet de distinguer une population d’enfants à fort risque de manifestations allergiques respiratoires ultérieures. La dermatite atopique affecte donc avant tout des personnes ayant une prédisposition atopique. Par atopique on entend une réaction violente et excessive (une allergie) à des substances banales rencontrées dans le cadre de vie quotidienne, et qui sont parfaitement tolérées par une personne en bonne santé, chez qui elles ne déclenchent pas de maladie. Cette réaction hypersensible peut avoir lieu sur la peau (dermatite ou eczéma atopique), au niveau des muqueuses (rhume des foins, conjonctivite allergique), des bronches ou des poumons (asthme allergique). Plusieurs de ces manifestations de l’atopie peuvent être associées chez une même personne, parfois à différents moments de son existence.
La fréquence de la dermatite atopique a augmenté au cours de ces dernières décennies, passant de 2-3% à près de 10% des enfants en pays occidentaux. Cependant, ces chiffres varient considérablement d’un pays à l’autre. Dans la moitié des cas, la dermatite atopique de l’enfant débute durant la première année de vie et dans les 2/3 des cas avant l’âge de 7 ans. Il existe cependant des formes plus tardives, se révélant pendant la puberté ou à l’age adulte. Lorsque la maladie débute précocement, le pronostic est favorable : à l’âge de 11 ans, 60% des enfants n’ont plus de lésions actives et 70% à l’âge de 23 ans.
Plusieurs facteurs sont impliqués dans le déclenchement de la dermatite atopique, qui est d’origine multifactorielle
Des facteurs allergiques à proprement parler.Certaines substances présentes dans l’environnement, par exemple des pollens, des poils d’animaux, des acariens contenus dans la poussière domestique, et certains facteurs alimentaires chez les nourrissons et les jeunes enfants (lait de vache, oeufs, farine de soja et de blé), sont parfois incriminées (on les appelle des allergènes, provoquant l’allergie). Il est parfois difficile de déterminer exactement la responsabilité de ces substances dans le déclenchement des lésions d’eczéma atopique, surtout pour des formes modérées ou peu sévères. Cependant, chez les patients allergiques aux acariens, une diminution significative des lésions cutanées a pu être observée lorsque des mesures d’éviction ont été appliquées, en comparaison avec les patients qui n’ont pas modifié leur environnement.
Une sécheresse cutanée importante. Ce phénomène est encore mal compris, mais la composition du film hydrolipidique recouvrant normalement la peau est altérée chez les sujets atopiques. Il en résulte une peau sèche, plus fragile, se protégeant moins bien contre le milieu extérieur, et plus facilement sujette au prurit (démangeaisons). Des données récentes suggèrent que chez un nombre important de sujets atopiques, cette sécheresse cutanée serait due à des mutations a minima de certains gènes codant pour des protéines cutanées (en particulier la profillagrine) responsables de la bonne hydratation de la couche cornée épidermique.
La présence d’une bactérie sur la peau, le staphylocoque doré. 90% des patients avec dermatite atopique sont colonisés par des staphylocoques dorés, au contraire des sujets sains. Les staphylocoques dorés sont la cause de surinfections cutanées, mais peuvent provoquer par eux-mêmes des poussées d’eczéma.
Au total, il existe un cercle vicieux qui entretient les symptômes : la peau sèche et les poussées d’eczéma induisent le besoin de se gratter (prurit), et le grattage induit des lésions cutanées qui favorisent la surinfection à staphylocoque doré, la pénétration des allergènes dans la peau, aggravent la sécheresse cutanée, les manifestations allergiques et la sensation de prurit. Cette situation génère également un grand stress pour l’enfant et ses parents, aggravant encore la situation.
QUELS SONT LES SIGNES DE LA DERMATITE ATOPIQUE?
La dermatite atopique est une maladie chronique qui évolue par poussées, avec une peau sèche sur laquelle surviennent de façon périodique des lésions d’eczéma. Il existe plusieurs signes qui, associés, permettent de porter le diagnostic de dermatite atopique.
SYMPTÔMES
Il existe plusieurs signes qui, associés, permettent de porter le diagnostic de dermatite atopique :
Prurit sévère et souvent insomniant (pour l’enfant atteint et ses parents !)
Sécheresse cutanée, avec une peau parfois épaissie
Lésions d’eczéma : peau rouge, suintante, localisée au visage, au cou, aux plis de flexion des bras et des jambes, aux pieds et aux mains. Chez le nourrisson, l’eczéma siège surtout sur le visage et le cuir chevelu
D’autres signes cutanés : double pli à la paupière, visage pâle, ombres autour des yeux
QUELS EXAMENS FAIRE EN CAS DE DERMATITE ATOPIQUE?
Il n’y a pas de test de laboratoire pour faire le diagnostic de dermatite atopique, car le diagnostic est essentiellement clinique. Si un terrain atopique (prédisposition pour les allergies) est suspecté, des tests allergologiques (tests cutanés et/ou tests sanguins) peuvent être utiles. Egalement, si l’on suspecte qu’une allergie puisse jouer un rôle dans les exacerbations de la dermatite atopique, un bilan allergologique peut être utile en vue de mesures d’élimination des allergènes en cause. C’est en particulier nécessaire en cas de dermatite atopique sévère ou résistante aux traitements.
COMMENT TRAITER LA DERMATITE ATOPIQUE?
Il est important de prendre en compte les différents facteurs impliqués dans cette maladie pour la contrôler au mieux. Les deux grands principes sont de prévenir les poussées d’eczéma en interrompant le cycle infernal prurit-grattage, et de traiter de façon rapide et efficace les poussées d’eczéma quand elles surviennent. Toutes ces mesures conduisent à la diminution du prurit et soulagent beaucoup les personnes atteintes.
Prévenir les poussées d’eczéma :
Hydratation de la peau. Une bonne hydratation de la peau est la base du traitement préventif de la dermatite atopique et doit être poursuivie même lorsque les lésions d’eczéma ont diminué ou disparu. L’hydratation se fait grâce à des crèmes émollientes appliquées sur la peau aussi souvent que nécessaire. Des bains dans une eau pas trop chaude pendant au maximum 20 minutes ou des douches permettent d’humidifier la peau. Des huiles de bains émollientes peuvent également être utilisées. Pour le séchage, il faudra éviter de frotter la peau, mais plutôt la tamponner afin de garder toute l’humidité, puis rapidement l’enduire d’un corps gras (dans les 3 minutes suivant la sortie de l’eau).
Eviter les irritants. Les irritants doivent également être évités en portant 65 attention aux lessives utilisées sans utiliser d’adoucissants, et aux habits qui seront de préférence en coton. Il ne faut surtout pas utiliser des savons agressifs pour la peau, car ils aggravent l’irritation et la sécheresse cutanée.
Suppression des allergènes. Ces mesures peuvent être utiles lorsque la responsabilité des allergènes a été formellement prouvée, ce qui est rarement le cas. Lorsqu’une allergie alimentaire a été formellement identifiée, un régime d’éviction sera suivi. Des conseils alimentaires doivent être donnés précisément aux parents, avec l’aide de la diététicienne, si nécessaire. Il est très important d’éviter des régimes d’exclusion trop stricts et veiller à ne pas induire de carence alimentaire, pouvant nuire à la croissance et au développement de l’enfant. L’éviction des pneumallergènes d’intérieur (poils d’animaux et acariens) est nécessaire surtout pour prévenir le développement ultérieur d’allergie respiratoire. Pour les acariens, l’acquisition d’une housse pour matelas anti-acariens ainsi que le contrôle de la température et de l’humidité (un milieu chaud et humide favorise la croissance des acariens) sont les mesures les plus efficaces.
Traiter les poussées d’eczéma :
Traiter l’inflammation par des corticoïdes topiques. Les corticoïdes en application externe sont les médicaments les plus efficaces pour contrôler les poussées aiguës d’eczéma. La crainte des effets indésirables des corticoïdes topiques n’est pas fondée, s’ils sont correctement utilisés. Ceux-ci ont été classés selon leur pouvoir anti-inflammatoire de la classe 1 (activité faible) à la classe 4 (activité très forte), ce qui permet de choisir la substance appropriée. Pour la même substance, la pommade a un pouvoir occlusif plus élevé et est donc plus puissante que la crème. Sur le visage, il faudrait de préférence n’appliquer que des topiques de classe 1 ou 2, car la peau est plus sensible et particulièrement exposée à des complications.
La région fessière chez l’enfant est également une zone à risque. L’application se fait initialement une fois par jour pendant quelques jours, puis il faut espacer progressivement le rythme des applications. Il ne faut pas arrêter d’un coup l’application, mais plutôt sevrer progressivement pour éviter une récidive précoce des lésions aiguës. D’autres traitements locaux anti-inflammatoire ne contenant pas de corticoïdes sont maintenant commercialisés (pimecrolimus et tacrolimus topiques). Il s’agit de crèmes qui paraissent aussi efficaces que les corticoïdes topiques, et il semble y avoir peu d’effets secondaires, notamment après des applications prolongées sur de longues périodes de temps; leur coût est cependant plus élevé. Ces crèmes sont donc à réserver pour des situations particulières, au cas où le traitement conventionnel par des émollients et des corticostéroïdes topiques ne serait pas assez efficace, ou s’il survenait des effets secondaires de ces traitements.
Traiter la surinfection au staphylocoque doré. En raison de l’importance de la colonisation de la peau par du staphylocoque doré et de son rôle potentiel dans l’exacerbation des lésions d’eczéma, un traitement antibiotique en crème est souvent indiqué. Les antibiotiques par voie orale peuvent également être utilisés en cas d’infection plus sévère.
De nouveaux traitements pour les formes sévères. La recherche progresse en ce qui concerne la compréhension de la maladie, ce qui permet le développement de nouveaux traitements plus ciblés sur la réaction inflammatoire anormale constatée dans la dermatite atopique. Administrés par injection sous cutanée ou par voie orale, ils sont pour l’instant réservés aux formes sévères de l’adulte mais leur utilisation sera probablement étendue à l’enfant dans l’avenir.
L’éducation thérapeutique pour améliorer la prise en charge. Il est souvent difficile pour les parents et les enfants atteints de comprendre la maladie, d’accepter son caractère chronique et de bien utiliser les traitements locaux. L’éducation thérapeutique est une approche nouvelle qui permet d’améliorer l’efficacité du traitement. Elle se fait d’abord au cabinet du pédiatre et du dermatologue qui vont expliquer à l’enfant et aux parents ce qu’est la dermatite atopique, comment reconnaître une poussée et la traiter. L’éducation thérapeutique peut parfois faire appel à des structures spécialisées, souvent en milieu hospitalier qu’on appelle école de l’atopie.
Grands principes du traitement de la dermatite atopique
Prévenir les poussées d’eczéma
Hydratation de la peau
Eviction allergénique (alimentation, acariens,…)
Eviter les irritants pour la peau
Traiter précocement et efficacement les poussées
Corticoïdes topiques
Antistaphylococciques en crème
QU’EST-CE QUE L’URTICAIRE?
L’urticaire est une allergie cutanée qui correspond à la libération d’une substance, l’histamine, dans la peau. L’histamine libérée provoque un prurit intense ainsi qu’une rougeur superficielle cutanée. Il y a différentes causes à la libération d’histamine dans la peau : des causes allergiques et médicamenteuses, des causes physiques, des causes alimentaires, et des causes internes. Ces causes sont globalement similaires aux causes de l’angio-oedème, et ces deux formes d’allergies sont parfois associées. Dans la majorité des cas, l’urticaire guérit spontanément en quelques semaines et il n’y a pas forcément besoin de faire des examens de laboratoire. S’il y a toujours l’apparition de nouvelles lésions après 6 semaines, on parle d’urticaire chronique, et quelques examens sont parfois nécessaires pour en déterminer la cause.
SYMPTÔMES
Prurit important
Plaques rouges sur la peau, parfois indurées, durant moins de 24 heures et disparaissant sans cicatrices
Apparition successive de nouvelles lésions transitoires pendant plusieurs jours voire plusieurs semaines
QUELLES SONT LES CAUSES DE L’URTICAIRE?
L’urticaire peut être d’origine allergique ou médicamenteuse et nécessite alors des investigations spécialisées allergologiques (traité au chapitre des allergies aiguës, angio-oedème).
En plus, on distingue d’autres formes d’urticaire :
Urticaire d’origine physique. Différents facteurs physiques peuvent provoquer des lésions d’urticaire : le froid, la chaleur, l’eau, la pression. Une forme particulière est ce qu’on appelle le dermographisme : apparition de lésions d’urticaire une à deux minutes sur l’endroit ou la peau a été frottée.
Urticaire à l’effort, ou urticaire cholinergique. Apparition de petites lésions d’urticaire très prurigineuses après l’effort, le stress ou la chaleur.
Urticaire de causes internes. Certaines infections parasitaires, certaines maladies de la thyroïde ou des maladies auto-immunes peuvent se manifester par de l’urticaire. Dans ce cas là, l’urticaire est plutôt chronique
Urticaires de contact. Certaines substances allergisantes (par exemple le latex) peuvent provoquer directement des lésions d’urticaires sur le site de contact.
Urticaire chronique idiopathique. Ce type d’urticaire est très fréquent, représentant environ trois quart des patients présentant ce symptôme. Idiopathique signifie que l’on ne décèle pas de cause interne ou externe à l’urticaire, qui peut durer longtemps. La plupart des cas régressent spontanément en 2 ans, mais les symptômes peuvent persister pendant 10 ans ou plus chez environ 20% des patients.
QUEL EST LE TRAITEMENT DE L’URTICAIRE?
Lorsqu’une cause allergique ou alimentaire est déterminée, ce qui n’est pas toujours le cas, l’éviction de l’allergène ou de l’aliment incriminé permet d’éviter les récidives. Le principal traitement, c’est de bloquer l’effet de l’histamine en prenant des médicaments appelés antihistaminiques. Il y a de nombreux types d’antihistaminiques, mais ces médicaments sont sans effets secondaires et peuvent être pris pendant plusieurs semaines sans problème. Dans certains cas, et surtout pour les antihistaminiques les plus anciens, ils peuvent induire une somnolence et dans ce cas il vaut mieux les prendre le soir et éviter de conduire. Pour les formes chroniques résistantes aux antihistaminiques, de nouveaux traitements agissants plus directement sur le système immunitaire sont parfois utilisés.
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Dr. Emmanuel Laffitte
Département de dermatologie, HUG, Genève
