Das Ekzem und die Urtikaria (Nesselsucht) sind zwei unterschiedliche Manifestationsformen der Hautallergie, deren hauptsächliches Symptom der Pruritus (Juckreiz) ist. Beim Ekzem unterscheidet man im Allgemeinen eine sogenannte Kontaktform, die durch direkten Kontakt mit einer externen allergisierenden Substanz hervorgerufen wird, und eine chronisch verlaufende, komplexere Form, die atopisches Ekzem oder atopische Dermatitis genannt wird.
DIE ATOPISCHE DERMATITIS, WORUM HANDELT ES SICH?
Die atopische Dermatitis ist eine während der ersten Lebensjahre häufig auftretende, chronische, entzündliche Erkrankung der Haut. Es handelt sich um eine der ersten Manifestationen der Atopie, anhand der sich eine Gruppe von Kindern erkennen lässt, die ein hohes Risiko haben, in der Folge allergische Atemwegsprobleme zu entwickeln. Die atopische Dermatitis betrifft also vor allem Personen, die eine atopische Veranlagung haben. Unter Atopie versteht man eine heftige und überschiessende Reaktion (eine Allergie) auf alltägliche Substanzen, mit denen man im täglichen Leben in Berührung kommt, die von Gesunden, bei denen sie keine Krankheit auslösen, bestens vertragen werden. Diese Überempfindlichkeitsreaktion kann auf der Haut (atopische(s) Dermatitis/Ekzem), auf den Schleimhäuten (Heuschnupfen, allergische Konjunktivitis), in den Bronchien oder den Lungen (allergisches Asthma) stattfinden. Mehrere dieser Manifestationen der Atopie können bei einer gleichen Person – manchmal zu unterschiedlichen Zeitpunkten ihres Lebens – auftreten.
Die Häufigkeit der atopischen Dermatitis ist in den letzten Jahrzehnten in den westlichen Ländern von 2-3% auf fast 10% der Kinder gestiegen. Allerdings variieren diese Zahlen beträchtlich von Land zu Land. In der Hälfte der Fälle beginnt die atopische Dermatitis während des ersten Lebensjahres und in 2/3 atopische Dermatitis bei einem Kind der Fälle vor dem Alter von 7 Jahren. Es gibt jedoch auch spätere Formen, die 63 erst während der Pubertät oder im Erwachsenenalter manifest werden. Wenn die Krankheit frühzeitig einsetzt, ist die Prognose günstig: Im Alter von 11 Jahren haben 60% der Kinder keine aktiven Läsionen mehr, bei 70% ist dies im Alter von 23 Jahren der Fall.
Mehrere Faktoren sind an der Auslösung der atopischen Dermatitis beteiligt, d.h. eshandelt sich um ein multifaktorielles Geschehen:
Allergische Faktoren im eigentlichen Sinne. Bestimmte, in der Umwelt vorhandene Substanzen, zum Beispiel Pollen, Tierhaare, im Hausstaub enthaltene Milben und gewisse Nahrungsfaktoren bei Säuglingen und Kleinkindern (Kuhmilch, Eier, Soja- und Weizenmehl) sind manchmal verantwortlich (man nennt sie Allergene, Verursacher der Allergie). Oft ist es schwierig, präzise zu ermitteln, welche dieser Substanzen für die Auslösung der Läsionen eines atopischen Ekzems verantwortlich sind, vor allem bei mässig oder wenig schweren Formen. Bei gegen Milben allergischen Patienten ist jedoch – im Vergleich zu Personen, die ihre Umwelt nicht verändern – eine signifikante Abnahme der Hautläsionen zu beobachten, wenn entsprechende Massnahmen zur Milbenbeseitigung getroffen worden sind.
Eine erhebliche Hauttrockenheit. Dieses Phänomen ist noch unvollständig geklärt, aber die Zusammensetzung des Hydrolipidfilms, der normalerweise die Haut überzieht, ist bei den Atopikern verändert. Die Folge ist eine empfindlichere Haut, die weniger gut vor Umwelteinflüssen geschützt ist und sehr viel leichter juckt. Neue Erhebungen zeigen, dass diese Hautrockenheit bei einer bedeutenden Anzahl atopischer Patienten auf Kleinstmutationen einiger für Hautproteine kodierender Gene (insbesondere Profilaggrin) zurückzuführen ist, die für die Feuchtigkeitsversorgung der Hornzellschicht der Oberhaut verantwortlich sind.
Das Vorliegen einer Staphylococcus aureus genannten Bakterie auf der Haut. Bei 90% der Patienten mit einer atopischen Dermatitis ist – im Gegensatz zu Gesunden – eine Besiedelung durch Staphylococcus aureus festzustellen. Diese Staphylokokken sind die Ursache von Sekundärinfektionen der Haut, können aber auch selbst Ekzemschübe verursachen.
Insgesamt kommt es zu einem Teufelskreis, der die Symptome unterhält: Die Haut trocknet aus und die Ekzemschübe veranlassen zum Kratzen, das Kratzen verursacht Hautverletzungen, die wiederum die Sekundärinfektion durch Staphylococcus aureus und das Eindringen der Allergene in die Haut begünstigen, und hierdurch verschlimmern sich die Hauttrockenheit, die allergischen Manifestationen und der Juckreiz. Überdies verursacht diese Situation viel Stress für das Kind und seine Eltern und macht das Ganze noch schlimmer.
WIE SEHEN DIE SYMPTOME DER ATOPISCHEN DERMATITIS AUS?
Die atopische Dermatitis ist eine chronische Krankheit, die in Schüben verläuft; auf der trockenen Haut entstehen periodisch Ekzemläsionen.
SYMPTOME
Es gibt mehrere Symptome, anhand derer sich die Diagnose einer atopischen Dermatitis stellen lässt:
Starker Juckreiz, der oft zu Schlaflosigkeit führt (für das Kind und seine Eltern!).
Hauttrockenheit mit einer manchmal verdikten Haut.
Ekzemläsionen: gerötete, nässende Haut, im Gesicht, am Hals, in den Beugefalten der Arme und Beine, an Füssen und Händen. Beim Säugling befällt das Ekzem vor allem das Gesicht und die Kopfhaut.
Weitere Hautsymptome: doppelte Falte am Augenlied, blasses Gesicht, Augenringe.
WELCHE UNTERSUCHUNGEN SIND IM FALL EINER ATOPISCHEN DERMATITIS DURCHZUFÜHREN?
Es gibt keinen Labortest zur Diagnose einer atopischen Dermatitis, die Diagnose wird im Wesentlichen klinisch gestellt. Wenn ein Verdacht auf einen atopischen Hintergrund (Anfälligkeit für Allergien) besteht, können allergologische Tests (Hauttests und/oder Bluttests) von Nutzen sein. Desgleichen kann eine eingehende allergologische Untersuchung zur Festlegung von Massnahmen zur Beseitigung der ursächlichen Allergene von Nutzen sein, wenn man den Verdacht hegt, dass bei den Exazerbationen der atopischen Dermatitis eine Allergie eine Rolle spielen könnte. Insbesondere ist sie im Fall einer schweren oder therapieresistenten atopischen Dermatitis notwendig.
WIE WIRD DIE ATOPISCHE DERMATITIS BEHANDELT?
Es ist wichtig, die verschiedenen, an dieser Krankheit beteiligten Faktoren zu berücksichtigen und sie auf bestmögliche Weise unter Kontrolle zu bringen. Die beiden grossen Grundsätze lauten: Es gilt, den Ekzemschüben durch Unterbrechung des Teufelskreises Jucken-Kratzen vorzubeugen und die Ekzemschübe, sowie sie auftreten, schnell und wirkungsvoll zu behandeln. Diese Massnahmen führen zur Verminderung des Pruritus und bedeuten eine grosse Linderung für die erkrankten Personen.
Vorbeugung der Ekzemschübe:
Versorgung der Haut mit Feuchtigkeit. Eine gute Feuchtigkeits-versorgung der Haut ist die Grundlage der Behandlung zur Vorbeugung der atopischen Dermatitis und muss selbst dann fortgesetzt werden, wenn die Ekzemläsionen vermindert oder abgeklungen sind. Die Feuchtigkeitsversorgung erfolgt mit weichmachenden Cremes, die so oft wie notwendig auf die Haut aufgetragen werden. Auch Bäder in nicht zu heissem Wasser von maximal 20 Minuten atopische Dermatitis bei einem Kind Dauer oder Duschen tragen zur Feuchtigkeitsversorgung der Haut bei. Hierzu können 65 weichmachende Badeöle verwendet werden. Allerdings sollte man die Haut nicht trocken reiben, sondern vielmehr vorsichtig trocken tupfen und dann schnell (innerhalb von 3 Minuten nach Verlassen des Wassers) ein fetthaltiges Produkt auftragen.
Reizstoffe vermeiden. Reizstoffe sind ebenfalls zu vermeiden; Vorsicht ist bei den verwendeten Waschmitteln – vor allem bei Nichtverwendung von Weichspülern – geboten; die Kleidung sollte vorzugsweise aus Baumwolle sein. Vor allem dürfen keine aggressiven Seifen für die Haut verwendet werden, da sie die Reizung und das Austrocknen der Haut verschlimmern.
Ausschaltung von Allergenen. Diese Massnahmen können nützlich sein, wenn die ursächlichen Allergene ausdrücklich nachgewiesen wurden, was selten der Fall ist. Wenn eine Nahrungsmittelallergie definitiv identifiziert wurde, ist eine entsprechende Diät zu befolgen. Die Eltern müssen eine präzise Beratung in Bezug auf die Ernährung des Kindes erhalten – erforderlichenfalls durch eine Ernährungsberaterin. Es ist wichtig, zu strenge Diäten zu vermeiden und darauf zu achten, dass es nicht zu Mangelzuständen kommt, die für Wachstum und Entwicklung des Kindes schädlich sein können. Die Beseitigung von Pneumallergenen (Substanzen wie Tierhaare und Milben, die allergische Reaktionen der Atemwege auslösen) aus den Wohnräumen ist vor allem notwendig, um der späteren Entwicklung respiratorischer Allergien vorzubeugen. Im Hinblick auf die Milben sind die Anschaffung eines Anti-Milben- Schutzbezugs für die Matratze sowie die Kontrolle von Temperatur und Feuchtigkeit (ein warmes und feuchtes Milieu begünstigt die Vermehrung der Milben) die wirkungsvollsten Massnahmen.
Behandlung der Ekzemschübe:
Äusserlich anzuwendende Kortikoide sind die wirkungsvollsten Medikamente, um die akuten Ekzemschübe unter Kontrolle zu bringen. Die Angst vor unerwünschten Wirkungen der lokal angewandten Kortikoide ist unbegründet, wenn sie korrekt angewendet werden. Sie wurden entsprechend ihrer entzündungshemmenden Wirkung in vier Klassen eingeteilt, die von Klasse 1 (schwache Wirkung) bis Klasse 4 (sehr starke Wirkung) reichen; dies erleichtert die Auswahl der jeweils angemessenen Substanz. Bei gleichem Wirkstoff hat die Salbe ein höheres Okklusivvermögen und ist folglich stärker wirksam als die Creme. Im Gesicht sollte man vorzugsweise nur topische Präparate der Klasse 1 oder 2 anwenden, da die Haut hier empfindlicher und anfälliger für Komplikationen ist. Der Pobereich ist beim Kind ebenfalls eine Risikozone. Die Anwendung erfolgt anfänglich einige Tage lang einmal pro Tag, anschliessend wird man sie allmählich in immer grösseren Abständen vornehmen.
Der Pobereich ist beim Kind ebenfalls eine Risikozone. Die Anwendung erfolgt anfänglich einige Tage lang einmal pro Tag, anschliessend wird man sie allmählich in immer grösseren Abständen vornehmen. Die Behandlung darf nicht plötzlich abgebrochen werden, man muss sie schleichend absetzen, um ein frühzeitiges Rezidivieren der akuten Läsionen zu vermeiden. Neu auf dem Markt erhältlich sind jetzt entzündungshemmende lokale Anwendungsformen, die keine Kortikoide enthalten (Pimecrolimus und Tacrolimus für die topische Anwendung). Es handelt sich um Cremes, die ebenso wirksam zu sein scheinen wie die topisch angewendeten Kortikoide, es ist jedoch noch zu früh für eine genaue Aussage über ihre Nebenwirkungen, insbesondere nach Anwendung über lange Zeiträume, und ihre Kosten sind höher. Diese Cremes sind folglich besonderen Situationen vorbehalten, das heisst den Fällen, in denen die herkömmliche Behandlung mit die Haut weich machenden Präparaten und topischen Kortikosteroiden nicht wirksam genug ist oder in denen diese Behandlungen Nebenwirkungen verursachen.
Behandlung der durch Staphylococcus aureus verursachten Sekundärinfektion. Aufgrund der Bedeutung der Besiedlung der Haut durch Staphylococcus aureus und der potenziellen Rolle dieser Bakterie bei der Verschlimmerung der Ekzemläsionen, ist häufig eine Antistaphylococcen-Behandlung in Form einer Creme angezeigt. Im Fall einer schwereren Infektion können auch oral verabreichte Antibiotika zur Anwendung kommen.
Neue Behandlungen bei schweren Formen. In der Forschung werden Fortschritte beim Verständnis der Krankheit erzielt, die die Entwicklung von neuen Behandlungen ermöglichen, welche gezielter auf die anormale Entzündungsreaktion bei atopischer Dermatitis einwirken. Sie werden als subkutane Injektion oder oral verabreicht und sind derzeit schweren Formen bei Erwachsenen vorbehalten, in Zukunft werden sie jedoch wahrscheinlich auch bei Kindern zum Einsatz kommen.
Patientenschulung zur Verbesserung der Behandlung. Häufig haben Eltern und betroffene Kinder Schwierigkeiten, die Krankheit zu verstehen, ihren chronischen Charakter zu akzeptieren und die lokalen Behandlungen richtig anzuwenden. Bei der Patientenschulung handelt es sich um einen neuen Ansatz, der die Wirksamkeit der Behandlung verbessert. Sie erfolgt zunächst beim Kinderarzt und beim Dermatologen, die dem Kind und den Eltern erklären, was atopische Dermatitis ist und wie man einen Schub erkennt und behandelt. Die Patientenschulung findet zudem auch häufig im Spital in sogenannten Atopie-Schulen statt.
Die grossen Leitlinien für die Behandlung der atopischen Dermatitis:
Vorbeugung der Ekzemschübe
Versorgung der Haut mit Feuchtigkeit
Ausschaltung der Allergene (Ernährung, Milben…)
Vermeidung von Reizstoffen für die Haut
Frühzeitige und wirkungsvolle Behandlung der Schübe
Lokalangewandte Kortikoide
Gegen Staphylococcen wirkende Creme
WAS IST URTIKARIA?
Die Urtikaria (Nesselsucht) ist eine Hautallergie, die durch Freisetzung einer Histamin genannten Substanz auf der Haut entsteht. Das freigesetzte Histamin verursacht intensiven Juckreiz und eine oberflächliche Rötung der Haut. Es gibt verschiedene Gründe für die Freisetzung von Histamin in der Haut: allergische und medikamentöse Gründe, physikalische Gründe, ernährungsbedingte Gründe und innere Gründe. Diese Ursachen sind insgesamt denjenigen des Angioödems ähnlich und beide Allergieformen sind manchmal vergesellschaftet. In der Mehrzahl der Fälle heilt die Urtikaria innerhalb weniger Wochen spontan ab und es ist nicht unbedingt notwendig, Laboruntersuchungen durchzuführen. Wenn das Auftreten neuer Läsionen nach 6 Wochen anhält, spricht man von einer chronischen Urtikaria; manchmal sind dann einige Untersuchungen notwendig, um die Ursache zu ermitteln.
SYMPTOME
Erheblicher Juckreiz
Rote, manchmal verhärtete Flecken auf der Haut, die weniger als 24 Stunden lang anhalten und ohne Narben verschwinden
Immer wieder Auftreten neuer vorübergehender Läsionen über mehrere Tage, ja sogar mehrere Woche hinweg
WELCHE URSACHEN HAT DIE URTIKARIA?
Die Urtikaria kann allergischen oder medikamentösen Ursprungs sein und erfordert dann spezialisierte allergologische Untersuchungen (wird im Kapitel der akuten Allergien, Angioödem behandelt).
Darüber hinaus unterscheidet man noch weitere Urtikaria-Formen:
Urtikaria physikalischen Ursprungs. Verschiedene physikalische Faktoren können Urtikaria-Läsionen verursachen: Kälte, Hitze, Wasser, Druck. Eine besondere Form ist der sogenannte Dermographismus: das Auftreten von Urtikaria-Läsionen ein bis zwei Minuten nach Bestreichen der Haut nach Art des Schreibens.
Anstrengungs- oder cholinergische Urtikaria. Auftreten kleiner, stark juckender urtikarieller Läsionen nach Anstrengung, Stress oder Hitze.
Urtikaria innerer Ursache. Bestimmte Parasiteninfektionen, gewisse Krankheiten des Immunsystems können sich durch Urtikaria manifestieren. In diesem Fall ist die Urtikaria eher chronisch.
Kontakturtikaria. Gewisse allergisierende Substanzen wie Latex können direkt an der Kontaktstelle urtikarielle Läsionen verursachen.
Idiopathische Kontakturtikaria. Dieser Urtikaria-Typ ist sehr häufig, liegt bei ungefähr drei Viertel der Patienten vor, die dieses Symptom aufweisen. Idiopathisch bedeutet, dass man keine innere oder äussere Ursache der Urtikaria findet, die lange dauern kann. Die meisten Fälle klingen innerhalb von 2 Jahren spontan ab, bei manchen dieser Patienten können die Symptome jedoch bis zu 10 Jahre lang, oder mehr, bestehen.
WIE WIRD DIE URTIKARIA BEHANDELT?
Wenn eine allergische oder nahrungsbedingte Ursache nachgewiesen wird, gestattet es die Ausschaltung des Allergens oder des beschuldigten Nahrungsmittels, Rezidive zu vermeiden. Die hauptsächliche Behandlung besteht in der Blockierung der Wirkung des Histamins durch die Einnahme von Antihistaminika genannten Arzneimitteln. Es gibt zahlreiche Typen von Antihistaminika; diese Medikamente weisen sehr wenige Nebenwirkungen auf; sie können problemlos mehrere Wochen lang eingenommen werden. In manchen Fallen – und dies gilt vor allem für die älteren Präparate – können sie eine gewisse Schläfrigkeit verursachen, so dass man sie in diesem Fall besser am Abend einnimmt und vermeiden sie zu fahren. Für chronische Formen, die gegen Antihistaminika resistent sind, werden manchmal neue Behandlungen verwendet, welche direkter auf das Immunsystem wirken.
.
Dr. Emmanuel Laffitte
Dermatologische Klinik, HUG, Genf
